個人情報保護について

「保有個人データの開示」、「第三者提供記録の開示」、「保有個人データの利用目的の通知」、「保有個人データの訂正、追加又は削除」、「保有個人データの利用停止又は消去若しくは第三者提供の停止」（以下、総称して「開示等」といいます。）のご請求にあたっては、対象となる保有個人データを特定してください。

なお、次の（１）から（３）までに定める場合には、開示等の対象としておりませんので、あらかじめご了承ください。

開示等をご請求される場合は、所定の請求書に本人確認のために必要な書類及び開示手数料（１件につき５００円。ただし、開示手数料をお支払いいただくのは保有個人データ又は第三者提供記録の開示、若しくは利用目的の通知のご請求の場合のみ。現金又は郵便為替）を同封の上、下記宛に郵送にてご請求ください。

〒160－0043　東京都渋谷区道玄坂一丁目１２番１号

渋谷マークシティ ウエスト １１階

株式会社渋谷マークシティ　個人情報管理者　宛

（1）

ご本人が開示等のご請求を行う場合

下記アの開示等の請求書をダウンロードしたあと印刷していただき、所定の事項をご記入及びご本人の署名押印の上、本人確認のための書類（下記イ）を同封し、上記の当社「個人情報管理者」宛にご郵送ください。

※ 請求書類は当社所定の様式に限るものとし、それ以外の書式では一切お受けいたしません。

※ 直接ご来社いただいてのご照会、ご請求はお受けいたしかねます。

※ 開示等のご請求に際してご提出いただいた書面等（本人確認のための書類を含みます。）は、ご返却いたしません。

ア .

開示等の請求書（PDF）

上記請求書に必要事項の未記入、誤植又は不鮮明な箇所があった場合、その他記載の不備により手続きができない場合は、その旨当社から請求書にご記入いただいたご連絡先にご連絡申し上げます。又、ご連絡から２週間以内に再度のご提出がない場（未着の場合を含みます。）は、開示等のご請求がなかったものとして対応させていただきますので、あらかじめご了承ください。

イ .

本人確認のための書類

以下のいずれかの1点のコピーを同封してください。

なお、いずれもご本人のお名前、ご住所の記載のある部分のコピーをお願いします。

・運転免許証 ・パスポート ・各種保険の被保険者証（診療録部分は不要です。）

・住民基本台帳カード ・戸籍抄本（住所、氏名等の必要事項のみ）

・住民票の写し（住所、氏名等の必要事項のみ） ・年金手帳

（2）

代理人による開示等の請求の場合

開示等のご請求をする方がご本人の法定代理人又はご本人が委任した代理人である場合は、上記（１）アの請求書に加えて、下記アの申告書又はイの委任状をご同封ください。

ア . 法定代理人の場合

　

（ア）

未成年者の法定代理人の場合
・ 当社所定の申告書（PDF）1通
　（ダウンロードし、印刷してご利用ください。）
・ 法定代理権があることを確認するための書類
　本人の親権者の場合　本人及び法定代理人の関係が記載された住民票1通
　本人の未成年後見人の場合　本人及び法定代理人の関係が記載された住民票1通
・ 未成年者の法定代理人本人であることを確認するため書類
　（上記３（１）イと同様）一式

（イ）

成年被後見人の法定代理人の場合
・ 当社所定の申告書（PDF）1通
　（ダウンロードし、印刷してご利用ください。）
・ 後見人を選任する旨の家事審判書謄本1通
・ 成年被後見人の法定代理人本人であることを確認するため書類
　（上記３（１）イと同様）一式

イ . 委任による代理人の場合

　　　　

・ 当社所定の委任状（PDF）1通
　（ダウンロードし、印刷してご利用ください。）
・ 代理人本人であることを確認するための書類
　（上記３（１）イと同様）一式

３（１）アの請求書に記載していただいたご住所あてに、簡易書留郵便にて書面で回答させていただきます（電磁的記録をご希望の場合は、記載していただいたメールアドレスにお送りいたします。）。

開示等のご請求に関して取得した個人情報は、開示等のご請求への対応に必要な範囲のみで取扱います。

ご提出いただいた本人確認のための書類は、開示等のご請求に対する回答が終了した後、遅滞なく適切な方法で破棄させていただきます。